Was tue ich, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig antwortet?

Nach § 13 Abs. 3a SGB V gilt der Antrag bei Fristversaümnis als genehmigt — sogenannte Genehmigungsfiktion. Schriftlich auf die Frist hinweisen und die Genehmigung einfordern. Im Zweifel anwaltliche Beratung.

Brauche ich einen Anwalt für den Widerspruch?

Nein. Der Widerspruch kann formlos selbst geschrieben werden. Bei komplexen Fällen oder Klagen vor dem Sozialgericht ist anwaltliche Hilfe oft sinnvoll — gerade Sozialverbände wie VdK oder SoVD bieten Mitgliedern Rechtsschutz.

Wie oft wird ein Antrag abgelehnt?

Genaue Zahlen sind nicht veröffentlicht, aber Sozialverbände berichten von relativ hohen Ablehnungs- und Teilablehnungsquoten gerade bei höherwertigen Modellen. Der Widerspruch hat oft Erfolg, wenn die medizinische Begründung nachgeliefert wird.

Antrag bei der Krankenkasse

Antrag auf einen Elektrorollstuhl bei der Krankenkasse in fünf Schritten — Der Weg zum bewilligten Elektrorollstuhl: von der ärztlichen Verordnung bis zur Versorgung.

Der Weg zum Elektrorollstuhl führt über die Krankenkasse — und dauert meistens zwischen drei und acht Wochen. Hier die einzelnen Stationen.

Schritt 1: Ärztliche Verordnung

Erster Schritt ist eine Verordnung (Rezept) durch die behandelnde Ärzt:in. Das kann der Hausarzt sein, häufig wird aber ein:e Facharzt:Fachärztin (Neurologie, Orthopädie, Rehabilitationsmedizin) einbezogen. Auf dem Rezept stehen:

Die Diagnose mit ICD-10-Schlüssel
Die Hilfsmittelnummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis (Produktgruppe 18 — Mobilitätshilfen)
Eine kurze Begründung der Notwendigkeit

Mehr dazu unter Arzt und Verordnung.

Schritt 2: Einreichung bei der Krankenkasse

Mit der Verordnung kann man entweder direkt zur Krankenkasse oder zuerst zum Sanitätshaus. In den meisten Fällen reicht das Sanitätshaus den Antrag mit einem Kostenvoranschlag bei der Kasse ein. Beigefügt werden:

Ärztliche Verordnung
Kostenvoranschlag des Sanitätshauses
Ggf. ergänzende ärztliche Atteste (Befundberichte, neurologische Stellungnahmen)
Bei höheren Modellen: technische Spezifikation und Begründung

Schritt 3: Prüfung durch die Kasse — ggf. MDK/MD

Die Krankenkasse prüft zunächst formal, ob die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Bei höherwertigen Geräten oder unklarer Indikation schaltet sie den Medizinischen Dienst (MD) ein — früher MDK. Dieser entscheidet anhand der Aktenlage oder per Hausbesuch.

Wichtige Fristen nach § 13 Abs. 3a SGB V:

Ohne MD-Einschaltung: 3 Wochen
Mit MD-Einschaltung: 5 Wochen
Bei Fristüberschreitung ohne hinreichende Begründung gilt der Antrag als genehmigt (Genehmigungsfiktion).

Schritt 4: Entscheidung

Die Krankenkasse erteilt entweder eine Kostenzusage — dann wird der Rollstuhl ausgeliefert — oder einen Ablehnungsbescheid. Bei Teilbewilligung (z. B. genehmigt wird ein einfacheres Modell als beantragt) gibt es eine Mischform.

Schritt 5: Widerspruch bei Ablehnung

Gegen die Ablehnung kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden — schriftlich, formlos, ohne Anwaltspflicht. Inhalt des Widerspruchs:

Bezug auf das Aktenzeichen der Krankenkasse
Ausdrückliche Erklärung: „Hiermit lege ich Widerspruch ein."
Ergänzende Begründung — zusätzliche ärztliche Stellungnahmen, Hinweise auf konkrete Alltagssituationen, ggf. Rechtsprechung des Bundessozialgerichts.

Bei aussichtsreichen Fällen lohnt die Beratung durch unabhängige Stellen (z. B. Sozialverband VdK, Sozialverband Deutschland — SoVD) oder eine im Sozialrecht spezialisierte Anwaltskanzlei. Die Kosten dafür übernimmt im Erfolgsfall die Krankenkasse.

Schritt 6: Klage vor dem Sozialgericht

Wird der Widerspruch ebenfalls abgelehnt, bleibt die Klage vor dem zuständigen Sozialgericht. Auch hier gilt: keine Gerichtskosten, kein Anwaltszwang, einmonatige Klagefrist nach Zustellung des Widerspruchsbescheids.

Häufige Fragen

Was tue ich, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig antwortet?: Nach § 13 Abs. 3a SGB V gilt der Antrag bei Fristversaümnis als genehmigt — sogenannte Genehmigungsfiktion. Schriftlich auf die Frist hinweisen und die Genehmigung einfordern. Im Zweifel anwaltliche Beratung.
Brauche ich einen Anwalt für den Widerspruch?: Nein. Der Widerspruch kann formlos selbst geschrieben werden. Bei komplexen Fällen oder Klagen vor dem Sozialgericht ist anwaltliche Hilfe oft sinnvoll — gerade Sozialverbände wie VdK oder SoVD bieten Mitgliedern Rechtsschutz.
Wie oft wird ein Antrag abgelehnt?: Genaue Zahlen sind nicht veröffentlicht, aber Sozialverbände berichten von relativ hohen Ablehnungs- und Teilablehnungsquoten gerade bei höherwertigen Modellen. Der Widerspruch hat oft Erfolg, wenn die medizinische Begründung nachgeliefert wird.