Private Krankenversicherung
In der privaten Krankenversicherung (PKV) gelten andere Regeln als in der gesetzlichen. Was der Versicherte zurückerstattet bekommt, hängt ausschließlich vom abgeschlossenen Tarif ab.
Grundprinzip: Tarif vor Gesetz
Während die gesetzliche Krankenversicherung sich am Hilfsmittelverzeichnis und am § 33 SGB V orientiert, gilt in der PKV der individuelle Versicherungsvertrag. Maßgeblich sind:
- Die Tarifbedingungen (AVB — Allgemeine Versicherungsbedingungen)
- Der Hilfsmittelkatalog des jeweiligen Tarifs
- Höchstgrenzen, Eigenanteile, Selbstbehalte
Es gibt also kein einheitliches PKV-Recht auf einen Elektrorollstuhl — sondern so viele Regelungen wie es Tarife gibt.
Hilfsmittelkatalog in der PKV
Viele PKV-Tarife arbeiten mit einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog: Nur die dort aufgeführten Produkte werden erstattet. Manche Tarife arbeiten dagegen mit einem offenen Katalog — alles Medizinisch-Notwendige wird übernommen, ohne explizite Aufzählung.
Elektrorollstühle stehen in fast allen Hilfsmittelkatalogen drin, allerdings teils mit Höchstbeträgen — etwa „bis 3.000 Euro" oder „bis 5.000 Euro". Was darüber hinausgeht, trägt die Versicherte selbst.
Beihilfe für Beamte und Pensionäre
Beamte und ihre Familien sind meist über die Beihilfe abgesichert, ergänzt durch eine PKV-Restkostenversicherung. Die Beihilfe zahlt einen Prozentsatz (50–80 % je nach Status), der Rest läuft über die PKV. Auch hier richtet sich die Erstattung nach den Beihilfevorschriften des jeweiligen Bundeslandes — meist ähnlich wie in der GKV, aber mit Eigenanteilen.
Praktisches Vorgehen
- Vor dem Antrag: die eigenen Tarifbedingungen lesen oder bei der Versicherung schriftlich anfragen, welche Höchstgrenzen und Bedingungen gelten.
- Kostenvoranschlag: das Sanitätshaus erstellt einen Kostenvoranschlag, der direkt bei der PKV eingereicht wird.
- Vorab-Kostenzusage: bei größeren Beträgen empfiehlt sich eine schriftliche Vorab-Zusage der Erstattung.
- Erstattung: die Versicherte zahlt zunächst, die PKV erstattet nach Vorlage der Rechnung.
Unterschiede zur GKV im Überblick
| Aspekt | GKV | PKV |
|---|---|---|
| Rechtsgrundlage | § 33 SGB V, Hilfsmittelverzeichnis | Individueller Tarif |
| Eigentum | Krankenkasse (Leihgabe) | Versicherte (Eigentum) |
| Höchstgrenzen | keine festen Höchstgrenzen | oft tariflich begrenzt |
| Zuzahlung | 10 % (5–10 €) | tarifabhängiger Eigenanteil |
| Wartung/Reparatur | über Sanitätshaus, Kasse trägt | tarifabhängig, oft selbst zu organisieren |
| Widerspruchsverfahren | SGB-X-Verfahren, Sozialgericht | Zivilrechtlich, Versicherungsschiedsverfahren oder Zivilgericht |
Wenn die PKV ablehnt
Bei Ablehnung durch die PKV greifen zivilrechtliche Mittel:
- Schriftlicher Widerspruch mit Bezug auf den Tarif
- Beschwerde beim PKV-Ombudsmann (Versicherungsombudsmann e. V.) — kostenfrei und unparteiisch
- Im Streitfall Klage vor dem Zivilgericht (nicht Sozialgericht)